Fall 1:   Offener Biss mit transversaler Expansion
 

Hyraxapparatur nach Aktivierung     Kurzzeitige Frontzahnlücke             Gummizüge zum Schließen
 

Offener Biss mit Kreuzbiss links vor Behandlungsbeginn mit Invisalign und Gaumennahterweiterung

Computergesteuerte Behandlungssimulation nach 8. Invisalignschiene mit noch offenem Biss
 

Reale Situation nach 8 Invisalignschiene, wesentlich besser durch Wirkung der Gummizüge, kein offener Biss mehr

Sehr guter Behandlungsabschluss des extrem offenen Bisses mit Invisalign-Zahnschienen
 

Der 19 jährige Patient stellte sich schon ein Jahr vor Behandlungsbeginn in der Praxis vor. Die Probleme mit der privaten Erstattungsstelle verzögerten die notwendige Therapie um ein ganzes Jahr. Eine kieferorthopädische Vorbehandlung mit Plattenapparaturen ist bei seinem früheren Hauszahnarzt erfolgt. Nachdem er den Zahnarzt gewechselt hatte, erfolgte die Überweisung zum Kieferorthopäden.

Offener Biss, Ursachen:

Der Patient zeigt Symptome rachitischer Deformation des Sternums. Eine schmale Gesichtsform mit vertikaler Kieferbasisrelation weisen auf funktionelle Fehlentwicklungen hin. Die Tonsillen erscheinen nach intraoraler Inspektion nicht vergrößert und eher unauffällig. Im FRS ist jedoch zu Behandlungsbeginn und während der gesamten Therapie eine Hypertrophie der Gaumenmandeln und der Zungengrundmandeln zu verzeichnen. Die Diagnose im axialen MRT-Schnitt durch den Parapharynx verdeutlicht die respiratorische Obstruktion, Sprachstörungen und ein viszerales Schluckmuster sind die Begleitsymptome. Es konnten keine Normabweichungen bei der Manuellen Funktionsdiagnostik ermittelt werden.

Intraoraler BefundMundinnenansicht des offenen Bisses:

Es besteht ein 5 mm frontal offener Biss mit ausgeprägter transversaler Enge im Oberkiefer angedeuteter Lyraform und Kreuzbiss auf der linken Seite.  Eine mandibuläre Schwenkung des UK nach links mit UK Mittellinienverschiebung stellt den unilateralen Kreuzbiss auf der linken Seite dar. Ein Engstand mit rotierten Frontzähnen und Diastema mediale im OK begleiten die dargestellten Hauptsymptome. Die Anteinklination der OK-Front und Retroinklination der UK-Front verursachen eine vergrößerte sagittale Stufe von 5 mm. Deutlich vertikaler Gesichtstyp mit einem Kieferbasiswinkel von 43°.

Behandlungsplanung des offenen Bisses:

Chirurgisch unterstützte transversale Erweiterung mit Hyrax-Apparatur
Ev. Frenektomie des Oberlippenbändchens.
Logopädie (Zungentraining)
Multibandapparatur mit Palatal- Bar und ev. Spikes
Kieferchirurgische Schwenkung des OK zum Schließen des skelettal offenen Bisses.
Langzeitretention


Therapie des offenen Bisses:

Nach Entfernung der verlagerten Weisheitszähne und unilateraler chirurgischen Schwächung der Kompakta links wurde die forcierte Gaumennahterweiterung im OK mit transversaler Erweiterung von 8,6 mm innerhalb von 2 Wochen durchgeführt und die Hyraxschraube verblockt.
Es folgte eine Behandlungspause von 7 Monaten. Da der Patient zur Aufnahme seines Studiums einen Wohnortwechsel in das 550 Km entfernte Berlin unternahm war der Verlauf der weiteren Behandlung ungewiss.  Der Patient wollte unbedingt in der Praxis des Autors weiterbehandelt werden, konnte sich dies allerdings mit fester Zahnspange nicht so richtig vorstellen. Es musste also eine Äderung des ursprünglichen Behandlungsplanes erfolgen. Der weitere Vorschlag war nun, die Therapie mit Invisalign-Schienen vertikalen Gummizügen und Ausformen beider Zahnbögen fortzusetzen. Der Biss sollte gesenkt werden. Es galt zu versuchen, die zweite chirurgische Intervention sich zu ersparen und eventuell den Biss mit einer späteren Multibandapparatur zu schließen.
Die gesamte aktive Therapie mit Invisalign dauerte dann 17 Monate mit 36 Alignern im OK und 30 Alignern im UK. Nach dem Einsetzen der Invisalign-Schienen erfolgten in dieser Zeit lediglich drei Kontrolltermine bis zum Abschluss der Invisalign-Behandlung. In einer weiteren Kontrollphase von 6 Monaten wurde der Patient angewiesen die Schienen nur noch nachts zu tragen und in den letzen 5 Monaten keine Extrusionsgummizüge mehr zwischen die Eckzähne einzuhängen. Es sollte kontrolliert werden,  ob das Behandlungsergebnis stabil bleibt, oder ob sich ein zu erwartendes Rezidiv  zeigen würde. Nach dann insgesamt zwei Jahren und 7 Monaten ging dann die mit Unterbrechungen überlagerte aktive kieferorthopädische Therapie in die Retentionsphase über. Die Gesamtzeit der reinen aktiven kieferorthopädischen Therapie betrug nur 18 Monate.

Offener Biss - Behandlungsergebnis:

Während zunächst eine konservative Therapie mit Hyrax und Multibandapparaturen geplant war, hat sich, letztendlich bedingt durch den Wohnortwechsel das Therapiekonzept grundlegend geändert. Durch die sehr erfolgreiche Extrusion und das Schließen des offenen Bisses konnte auf eine zweite chirurgische Intervention mit Schwenkung beider Kiefer verzichtet werden. Auch war ein zweiter Behandlungsabschnitt mit festsitzenden Apparaturen nicht mehr notwendig.
Es ist sehr auffällig, dass die hier angewendete Mechanik zum Schließen des offenen Bisses viel erfolgreicher war, als es der ClinCheck vorgegeben hatte. Dies hat sicherlich mehrere Gründe. Erstens haben die vertikalen Gummizüge wohl viel besser gewirkt als zunächst vermutet wurde. Aber auch durch das Auftragen der okklusalen Schienenstärke trug die dorsale Bisssperrung zu einem Überkompensationseffekt mit Intrusion der Seitenzähne bei.
Das dem Patienten überlassene Handling in der Anwendung der Spikes gab dem Patienten das Gefühl, diese peinigenden Hilfsmittel selbst in der Kontrolle zu haben. Dies hat sicherlich die Compliance für diese Zungenumerzieher gefördert. Der Patient konnte selbst bestimmen, wann er die Spikes nicht mehr an den Alignern zurechtbog. Er konnte entscheiden, wann er dies nicht mehr brauchte, da sich die Zunge nicht mehr daran wund rieb.
Die zuvor durchgeführte forcierte Gaumennahterweiterung lockert erfahrungsgemäß das Verankerungspotential des Oberkiefers zu den angrenzenden Suturen  und damit zum restlichen Schädel auf, so dass hier auch eine bessere Effizienz des Kieferschlusses zu erwarten war. Der vermeintliche Nachteil durch das Fehlen des zweiten kieferchirurgischen Eingriffes ist das Entstehen eines leichten Gummy-Smiles.  Dies hatte der Patient jedoch gerne in Kauf genommen um sich keiner zweiten Chirurgie  unterziehen zu lassen.  Auch dem Rat, sich die Tonsillae-Palatinae verkleiner zu lassen oder diese chirurgisch zu entfernen konnte sich der Patient nicht anschließen. Dennoch blieb das Ergebnis in den 7 Monaten der Überwachungsphase, vor der Retention stabil.
Die fehlenden Attachments an den Zähnen 14,34 und 45 forderten wie erwartet ihren Tribut. Der Biss hatte sich genau an diesen beiden Stellen nicht vollkommen geschlossen. Angesichts der deutlichen Verbesserung der gesamten Gebisssituation fällt dies jedoch kaum auf.
Bei einer unilateralen Schwächung der Kompakta hat man häufig nach der Expansion keine exakte gleichmäßige transversale Expansion sondern zum Teil deutliche Kaudalverschiebungen im Segment der chirurgischen Schwächung. Dies kann zum einen  Anatomiebedingt sein oder weil der Chirurg die Schnittführung zum Schutz der Wurzelspitzen nicht genau parallel angesetzt hatte. Zum anderen kann es an der Expansionswirkung des auftreibenden Kallus liegen, was sich mit fortschreitender Heilung dann wieder zurückbildet.  Die hier deutliche Kaudalverschiebung des linken Oberkiefersegmentes direkt nach der Expansion hat sich dann im Verlaufe der Behandlung wieder zurückgebildet.
Ebenso war zu erwarten, dass sich die einseitige Kl II Okklusion links nach der Expansion in eine Kl I Verzahnung umstellt. Nur noch eine geringe Mittellinienverschiebung von 1 mm deutet auf die zuvor ausgeprägte laterale Diskrepanz hin.
Dem Patienten wurde zur optimalen Einstellung aller Zähne und insbesondere zur Nachkorrektur des  immer noch rotierten unteren Eckzahnes 43 eine Verfeinerung mittels CaseRefinement angeboten. Dies hatte der Patient jedoch abgelehnt. Er war mit dem bis dahin erreichten Ergebnis so zufrieden, dass er keine weitere Behandlung mehr wünschte. Die Einstellung rotierter Eckzähne, und dies insbesondere bei den unteren Eckzähnen stellt ein Problem bei der  Therapie mit  Invisalignschienen dar. Durch den konischen Verlauf der anatomischen Kronenform kann der Aligner den Zahn nicht greifen. Bei einer Rotation dreht sich dann die Schiene aus dem Zahnbogen heraus.  Die zuvor bereitgestellten hochwirksamen T-Attachments wurden von der Firma Align-Technologie aus produktionstechnischen Optimierungsgründen (so wurde dies zumindest dem Autor erklärt) vom Markt genommen. Es gab dabei wohl zu viele Ausschüsse. Deshalb sollte man sich jetzt damit behelfen, an den unteren Eckzähnen immer  jeweils zusätzlich zum vertikalen geneigten Rotationsattachement ein weiteres horizontales linguales Attachement ohne Neigung zu platzieren. Die seit Anfang 2010 neuen individuellen Attachments sind nicht nur zu auffällig weil zu hubbelig, sie erfüllen ebenfalls nicht immer ihre Dienste und steigen zu häufig aus den Alignern aus. Dies gilt ganz besonders für die neuen angebotenen Extrusionsattachements.
Erstaunlich ist es, dass bei diesem Fall durch die Therapieumstellung ein erheblicher Zeitgewinn zu verzeichnen war. Die aktive Therapie betrug jetzt nur noch ein Jahr und 6 Monate. Bei einer Kombinationstherapie hätte mit einer viel größeren Zeitspanne gerechnet werden müssen. Eine Pause von mindestens 3 Monaten vor Beginn der Invisaligntherapie ist bei vorangegangener chirurgisch unterstützter Expansion immer anzuraten.
Bemerkenswert ist, dass der Patient  für die der Gaumennahterweiterung folgende Therapie insgesamt nur 6 Therapiesitzungen benötigte. Mit nur drei aktiven Kontrollterminen innerhalb von 12 Monaten ist dieses Therapiekonzept auch für Patienten mit größerem Anfahrtsweg geeignet. Größere Entfernungen stellen für mit Invisalign geplante kieferorthopädische Behandlungen kein Hindernis mehr dar.

Fall 2:  Extrem offener Biss, Therapie ganz ohne festsitzende Behelfe und ohne Zahn ziehen

Der 35 Jahre alte Patient  hat seit Kindheit u. durch langes Stillen verursacht einen extremen frontal offenen Biss. Der Zahn 45 fehlt.  Mehrere kieferorthopädische Beratungen in anderen Praxen  und einer Universitätsklinik  empfahlen eine kieferorthopädische Behandlung mit Extraktion drei weiteren Zähnen.
Aufgrund des dramatischen Schicksals des verstorbenen Bruders des  Patienten, konnte dieser sich nicht zu einer Extraktionstherapie entschließen und fand letztendlich so in die Praxis des Behandlers.
Der Bruder des Patienten ist an den verordneten Maßnahmen seines Kieferorthopäden gestorben. Dieser hatte ebenso, wie der Patient einen extrem offenen Biss. Der behandelnde Kieferorthopäde ordnete die Extraktion von 4 Prämolaren an. Nach Extraktion dieser Zähne kam es zu einer Wundheilungsstörung. Zur Keimreduktion wurde ein Antibiotikum verabreicht. Auf dieses Antibiotikum reagierte der Patient allergisch (Typ I)  und verstarb im anaphylaktischen Schock.

Offener Biss Befund
5 mm frontal offener Biss mit Engstand in der OK-Front und leichter Lückenbildung in  d er UK-Front. Overjet 0mm. Retroinklination 12,21. Kreuzbiss 24. Kopfbisstendenz 16,25,26. Mesialkippung 46 in die Lücke 45 (Bild offener Biss). HNO-Befunde unauffällig. Somatisches Schluckmuster. Leichter Sigmatismus und Kaufunktionsstörungen durch  fehlenden Schneidezahnkontakt.


Offener Biss Behandlungsplan
Aufgrund der  schicksalhaften Familienanamnese kam für den Patienten nur eine möglichst schonende kieferorthopädische Behandlung in Betracht, bei der keine chirurgischen Maßnahmen durzuführen wären und keine Zahnextraktionen erfolgen würden. Einer odontoplastischen Remodelation mit approximaler Schmelzreduktion stand der Patient aufgeschlossen gegenüber. Aus diesen Gründen sollte eine weitgehend invisalignbezogene Behandlung durchgeführt werden.
Behandlungsziel ist der vertikale frontale Lückenschluss und eventuell die Einstellung in physiologischem Overbite und Overjet. Die Aufrichtung des Zahnes 47 mit Minibogentechnik zur Parallelisierung der Zahnwurzeln stellte nur ein untergeordnetes Behandlungsziel dar. Eine Verbesserung der Achsenstellung ist zwar erwünscht, wird jedoch  nicht  als oberste Priorität erwartet.

Bisheriger Therapieverlauf mit Invisalign
Es wurde in beiden Kiefern ASR durchgeführt.  Während der Erstbehandlung hatte der Patient im OK 33 Aligner und im UK 30 Aligner. Ab Aligner 11 wurden in  der Front regio 12 zu 42 und 22 zu 32 vertikale Kl I Gummizüge zur Unterstützung der Frontzahnextrusion verwendet. Es wurden während der gesamten Behandlungszeit keine Brackets Häkchen oder Buttons angeklebt. Alle Gummizüge wurden jeweils nur an den Alignern eingehängt. Ab Aligner 28 wurden die vertikalen Gummizüge mit leichter KL III Wirkung von 14 und 24 nach 33 und 43 eingehängt.
Nach 14 Monaten war die Behandlung mit der ersten Invisalign-Phase beendet. Zur weiteren Verbesserung der Okklusion und Sicherung des vertikalen Lückenschlusses wurde ein Fallverbesserung mit CaseRefinement vorgenommen. Hierfür  war in der UK-Front eine weitere ASR erforderlich (Bild 33-35).
Der Patient war jedoch mit dem bisher erreichten Ergebnis sehr glücklich. Ganz besonders freute er sich, dass er jetzt mit den Frontzähnen abbeißen konnte (Bild Offner Biss Geschlossen).
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