KIEFERCHIRURGIE  BEI KL. II 2
Unimaxilläre Chirurgische UK-Vorverlagerung

Invisalign - Kieferchirurgie Befund:

Der 38-jährige Patient weist vor Behandlungsbeginn einen ausgeprägten dentoskelettalen Rückbiss mit deutlicher deckbissartiger Retroinklinantion der mittleren oberen Inzisiven auf. Die Verzahnung steht in einer Angle  Kl II₂ mit ¾ Pb Distalokklusion. Der tiefe Biss wird durch die erhöhte Stellung der unteren Frontzähne mit markanter Spee´scher Kurve verursacht. Sowohl im Oberkiefer als auch im Unterkiefer liegt ein mäßiggradiger  frontaler Engstand vor. Die mittleren oberen Frontzähne weisen in Folge der erheblichen Retroinklination und den hierdurch provozierten Parafunktionen inzisale Attritionen auf, so dass eine ästhetisch ungünstige flache Inzisallinie hervortritt, die nicht dem idealen Verlauf der sich beim Patienten abzeichnenden Lachlinie entspricht.
 

Bild 1-4: Oberkiefer und Unterkiefer Aufsicht, rechte und linke Seite
 

In der Panoramaschichtaufnahme ist ein mittelgradiger generalisierter Knochenabbau mit vereinzelten vertikalen Knocheneinbrüchen zu erkennen, der  mit dem Zigarettenkonsum und der damit einhergehenden parodontalen Belastung in Verbindung gebracht werden kann.

                                                                                

            Bild 5: FRS Anfangsbefund                                    Bild 6: Panoramaschichtaufnahme vor Behandlungsbeginn

Die Disci stellen sich in beiden MRT-Aufnahmen regelrecht dar, obwohl bei der Manuellen Funktionsanalyse ein initiales beidseitiges Reibegeräusch festgestellt werden konnte. Exophytische mesiale Abgrenzungen  an den Gelenkköpfchen weisen auf degenerative Gelenkveränderungen hin. Die sehr steile Gelenkbahnführung entspricht dem steilen Interinzisalwinkel beim Vorliegen eines Deckbisses. Der intraorale parodontale Befund ist regelrecht mit deutlichem marginalen Gingivasaum in der Unterkieferfront
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Bild 7, 8:  Parasagittale  MRT-Schnittebene der Kiefergelenke vor Kieferchirurgie

     

Invisalign - Kieferchirurgie Therapieplanung

Nachdem eine kieferorthopädische Ausformung mit Multibandapparaturen und anschließende chirurgische Vorverlagerung des Unterkiefers geplant war, entschied sich der Patient jedoch, die Ausformung beider Zahnbögen mit Invisalign-Schienen vornehmen zu lassen.
 

Invisalign - Kieferchirurgie  Behandlungsverlauf

Zur Ausformung beider Zahnbögen wurden im Oberkiefer 22 Aligner und im Unterkiefer 23 Aligner benötigt.  Der letzte Schritt im Clincheck simuliert die chirurgische Unterkiefervorverlagerung. Neben der initialen approximalen Schmelzreduktion im Frontzahn- und Prämolarenbereich, waren noch zusätzliche schmelzreduzierende Maßnahmen in der Unterkieferfront von 0,3 – 0,4mm und 0,5mm mesioapproximale Schmelzreduktion zwischen den oberen Inzisiven während des Behandlungsverlaufes von ALG vorgeschlagen. Es ist immer besser, alle zahnverformenden Maßnahmen vor dem Silikonabdruck zu machen und nicht während der Behandlung. Dadurch sitzen die Aligner besser. Ein Verharken der Zähne durch zu viel störenden Schmelz oder Lücken von zu viel reduziertem Schmelz wird somit vermieden und es entsteht eine höhere Behandlungssicherheit. Letztendlich führten in diesem Fall die vom Invisaligntechniker vorgeschlagenen ASR-Maßnahmen dazu, dass vor dem Case-Refinement im OK zusätzlich Schmelz reduziert werden musste, um die Okklusion zu verbessern.
 

                                                                                

Bild 9: ClinCheck mit ASR-Angabe in der oberen u. unteren Leiste

Der Oberkiefer wurde ausgeformt, die oberen  seitlichen Frontzähne retrudiert und die mittleren Frontzähne in der Protrusion  getorqued. Die Prämolaren sollten derotiert werden.
Die eng stehenden  und rotierten Unterkieferfrontzähne wurden gleichzeitig derotiert und intrudiert um einen Ausgleich der markanten Spee´schen Kurve zu erreichen.
Nach exakt einem Jahr war die prächirurgische Ausformung der Zahnbögen beendet und der Patient wurde mit den entsprechenden Unterlagen des Zwischenbefundes zum Kieferchirurgen überwiesen.
 

                                                                 

     Bild 10: li. Seite vor kieferchirurgischer OP                         Bild 11: linke Seite ClinCheck vor Kieferchirurgie

Die kieferchirurgische Intervention mit Vorverlagerung des UK erfolgte zwei Monate später und verlief komplikationslos. Die spezielle Operationstechnik mit sagittaler Durchtrennung der Mandibula oberhalb des Eintrittes des Nervus mandibularis wurde unter anderem von Dr. Dr. Kater entwickelt.
 

                    

Bild 12a-c: Kieferchirurgie-CT mit sag. Spaltung des aufsteigenden Astes oberhalb der Eintrittsstelle des N. mandibularis

Neben der Schonung des Nervus mandibularis kennzeichnet dieses OP-Verfahren, dass es ein besonders gewebefreundlicher, minimalinvasiver chirurgischer Eingriff ist.  Als weiterer Vorteil ist die posttraumatische Schwellung relativ gering.
Durch zusätzliche Anwendung einer Kältemaske konnten die postoperativen Schwellungen auf ein Minimum reduziert werden.
 

                                                                                        
Bild 13a : Hilotherm Kältemaske zur Reduzierung des postoperativen Ödems bei kieferchirurgischen Eingriffen
Bild 13b : Beispiel der Anwendung der Kältemaske am Patienten nach Kieferchirurgie-OP
Bild  14:   Patient eine Woche nach Kieferchirurgie ohne sichtbare postoperative Schwellungen

Ein weiterer Vorteil in dieser Kieferchirurgischen Technik sieht Dr. Dr. Kater in der autologen Einstellung des Kiefergelenkköpfchens. Da die Fixation mit den Osteosyntheseplatten nicht so rigide wie bei einer Stellschraubenfixierung ist, positioniert sich das Kiefergelenkköpfchen in der spannungsfreiesten, und besten Position. Eine dorsale Kompression wird hierdurch vermieden. Einen weiteren Vorteil sieht Kater in der anatomischen Position des chirurgischen Spaltes. Dieser entspricht eher der eigentlichen „Sollbruchstelle“ bei traumatischer verletzungsbedingter Überbelastung des Unterkiefers, was demnach den Heilungsverlauf beschleunige und die Komplikationsrate erniedrige.
Die neue UK-Position wurde mit einem Splint kieferchirurgisch fixiert und mit intermaxillären Gummizügen stabilisiert.  Die vorsichtshalber an den oberen Eckzähnen und unteren Prämolaren angebrachten Häkchen zur Festigung  der neuen Bisslage wurden bei diesem Patienten nicht benötigt (Abb. 13a). Interradikulär gesetzte Osteosyntheseschrauben, im OK zwischen den Prämolaren und im UK zwischen Prämolar und Molar eingeschraubt, dienten zur Stabilisierung des postoperativen Splintes.
 

                                   

Bild 15: Häkchen an den oberen Eckzähnen und den unteren Prämolaren können zur postoperativen Fixierung nach der Kieferchirurgie eingesetzt werden, wurden hier jedoch nicht genutzt.
Bild 16, 17: Kieferchirurgische postoperative Stabilisierung mit Splint und Osteosyntheseschrauben
    

Somit erfolgte die gesamte kieferorthopädisch- kieferchirurgische Kombinationstherapie ohne zu Hilfe Name von Multiband-Bracket-Systemen!
Dies stellt, soweit den Verfassern bekannt, ein ganz neues Vorgehen in der kieferorthopädisch-chirurgischen Therapie dar. Der Patient wurde schon 2006 operiert. Die  kombinerte KFO-chirurgische Behandlungsplanung erfolgte bereits im Jahr 2004.
Mittlerweile ist  dieses Verfahren  Standard in der Praxis des Erstautors und wurden schon mehrfach mit der kieferchirurgischen Praxis Dr. Dr. Kater/ Dr. Schäfer durchgeführt. Bisher ist dennoch  kein Fall bekannt, bei dem eine PKV die Kostenerstattung vor Behandlungsbeginn zugesagt hatte. Erst nach ungläubiger Nachbegutachtung erfolgen dann regelmäßig die Erstattungen der entstandenen Kosten.  Diese regressive Haltung ist u. a. auf die regressive und ungeprüfte Stellungnahme der  DGKFO zurückzuführen.
Der postoperative Splint wurde vom Patienten in der ersten Woche nach OP ständig getragen. Danach wurde der Splint für zwei weitere Wochen nur noch nachts eingesetzt. Nach drei Wochen wurde der Splint weggelassen und die Osteosyntheseschrauben  wurden entfernt. Die vom Patienten angegebene Hypersensibilität der Zähne des 2 Quadranten verschwand mit entfernen der Osteosyntheseschrauben. Ansonsten hatte der Patient weder durch die kieferorthopädische Therapie bedingt noch in Folge die chirurgischen Intervention Schmerzen zu beanstanden.
Zwischen der dritten und der 7. Woche nach der Operation wurde auf alle stabilisierenden Maßnahmen verzichtet. Dies sollte zum einen eine vertikale Einstellung der Okklusion fördern und zum anderen den Hinweis auf mögliche Rezidivneigung geben.  Ein Rezidiv der mittleren OK-Frontzähne war zu beobachten)
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Bild 18: Teilrezidiv der retroinklinierten OK-Front  vor  Beginn der Case-Refinement

Danach wurde die Situation mit Halteschienen stabilisiert und Silikonabdrücke für das postoperative Case-Refinement genommen. Mit 16 weiteren Alignern  im OK und 7 im UK konnte eine nahezu perfekte Okklusion eingestellt werden. Im OK-Seitenzahnbereich wurden Molaren und Prämolaren extrudiert. Die Bisslage wurde durch einsetzen von Kl II Gummizüge an den Alignern stabilisiert.

Kieferoperation Vergleich ClinCheck -  vorher und nachher

Der Vergleich des Behandlungsablaufes mit dem vorliegenden ClinCheck zeigt eine weitgehende Übereinstimmung der realen Therapie mit dem vorgegebenen Behandlungsergebniss.
  

                                         

Bilder 19-22: Vergleich des ClinCheck vor Chirurgie und nach Chirurgie mit der intraoralen Situation 3 Wochen nach der Chirurgie auf der rechten Seite. Neben dem leichten Frontzahnrezidiv zeigt sich eine stabile seitliche Verzahnung.
 

Auch bei einer konservativen herkömmlichen kieferorthopädisch kieferchirurgischen Kombinationstherapie kann nicht mit besseren Ergebnissen, bzw. besserer prächirurgischer Kieferausformung gerechnet werden. Die Hervorsage im ClinCheck erweist sich als sehr zuverlässig und gibt mehr Sicherheit bei der durchzuführenden kieferchirurgischen Intervention.
Die noch zu verbessernde Übereinstimmung zwischen ClinCheck und Therapieverlauf ist im Wesentlichen auf die nicht optimale Auswahl der Attachments zurückzuführen. Auch wenn es zu begrüßen wäre, wenn keine postchirurgische Feineinstellung mehr notwendig wäre, so gibt dieser Behandlungschritt, mit 2-4 wöchigem Setzen der Okklusion auch die Chance, die Gefahren möglicher Rezidivbewegungen rechtzeitig zu erkennen, so dass diese Informationen mit in das abschließende Case-Refinement  einfließen können.
 

 Kieferchirurgie mit Invisalign - Attachmentauswahl

Damit diese Extrusionsbewegung übertragen werden kann müssen Attachments verwendet werden. Diese sind hier rechtwinklige horizontale ca. 1 mm dicke Attachments, welche nach Okklusal geneigt sind und zum Gingivalrand schräg abstehen.
 

                      

Bild 23: Horizontale geneigte (beveled) Attachments zur Sicherung der Extrusionsbewegung. 
Bild 24, 25: Vergleich der Alignerwirkung zwischen rechtwinkligen und geneigten Attachments

Der nach gingival entstehende Unterschnitt (Abb. 23: schwarze Pfeile) ermöglicht die Kraftübertragung zur Extrusion der Zähne. Die zusätzliche Neigung der Attachments erleichtert zum einen dem Patienten das Einsetzen der Aligner, zum anderen gleitet die Kante der Aligner am Attachment allmählich herunter, bis der jeweilige  Extrusionsschritt erreicht ist. Bei einem rechtwinklig positionierten Attachment ohne Neigung entsteht eine „Alles oder Nichts“ Situation. Das heißt, wenn ein Zahn nicht sofort der Attachmentimpression im Aligner folgt, sitzt der Aligner nicht mehr richtig. Er schnappt dann nicht mehr in das Attachment ein und jede weitere Extrusionsbewegung würde sich nicht mehr übertragen. Bei einem geneigten (beveled) Attachment hat der Zahn jedoch viel besser die Möglichkeit, sich gleitend in die gewünschte Position zu bewegen und ein nächstfolgender Aligner gliedert sich ebenfalls besser ein.
Die Gefahr, dass ein Attachment aus dem Aligner aussteigt und nicht mehr richtig sitzt, wird hierdurch minimiert (Abb.  24,25). Ähnlich wird mit den Attachments im OK zur Einstellung des Torques und bei rotierten Einzelzähnen verfahren.
Bei der Einstellung des Torques will der Zahn dieser Bewegung ausweichen indem er intrudiert. Um diese wegschlupfende Nebenwirkung zu vermeiden, werden wieder geneigte Attachments verwendet. Diese sind quadratisch mit 4 mm  oder 4 x 2 mm horizontal. Der obere gingivale Rand steht 2mm ab, der untere Rand läuft gegen  0.2-0.5 mm aus. Damit  diese Attachments gut funktionieren und die Kraft gut übertragen, ist es wichtig, diese so weit wie möglich nach inzisal zu positionieren. Ein Abstand von 0.5-1 mm zur Inzisalkante ist optimal.  Je weiter die Attachments nach gingival gesetzt werden umso geringer ist die Kraft, mit welcher der Aligner an dem Attachment hält. Ursache hierfür ist die am Alignerrand höhere elastische Verformbarkeit. Da bei jeder Torquebewegung an der Zahnkrone ein sehr viel größeres Bewegungsmoment an der Wurzelspitze dieser Zähne verursacht wird, werden alle Torquebewegungen nur mit einem viertel der üblichen Bewegungsschrittgrösse realisiert. Dieses langsame Vorgehen minimiert das Risiko der Wurzelspitzenresorption, wie es gerade bei der Verwendung von  Multibandapparaturen mit übermäßiger, nicht dosierbarer  Krafteinwirkung auf die Wurzelspitzen auftritt.
Das Weglassen von geeigneten Attachments bei Torquebewegung verursacht eine Intrusion der Frontzähne. Die Zähne werden dann nicht mehr vom Aligner gefasst. Dieser negative Effekt ist hier gut zu sehen. Zu Beginn der Behandlung wurden die inzisalen Attachments nicht ausreichend dimensioniert, so dass der rechte obere Schneidezahn intrudierte und aus der Zahnspange heraussteigen konnte (Abb. 26). Das von Align Tech vorgegebene Attachment hatte lediglich eine gingivale Stärke von 0,5 -1 mm.
 

Bild 26: Zu schwach dimensioniertes Attachment kann die Intrusion als Nebenwirkung des Torque nicht verhindern.

Die intrudierende Kraft, die auf den Zahn 11 wirkte überwog die Retentionskraft des Aligermaterials, dieses wurde dann nach anterior verformt. Der zu bewegende Zahn konnte aus dem  Aligner aussteigen. Ein Case-refinement war nun unvermeidlich. Die minimale Stärke eines „Beveled Attachments“ sollte 1,5mm Höhe an der seitlichen geneigten Ebene aufweisen.
 

                                    

Bild 27: Zu schwach dimensioniertes Torque-Attachment
Bild 28: Case-Refinement, ideales 4.4.2 Torque-Attachment
Bild 29: Neue Torque Attachments, jetzt in horizontaler schmaler Form

Leider wird von der Fa. Align Tech seit Anfang 2008 die Bereitstellung der sehr gut bewährten quadratischen 4.4.2 Attachments nicht mehr unterstützt (Abb. 28). Horizontale 4.2.2 Attachments sollen diese ersetzen (Abb. 29). Diese bergen die Gefahr von zu hohen Zugkräften beim Ausziehen der Aligner und sind deshalb bei Parodontosepatienten eher in der Kronenmitte zu platzieren.
Für Rotationen im unteren Frontzahnbereich werden ebenfalls rechtwinklige Attachments verwendet. Diese sind ca. 1 mm stark und werden vertikal positioniert (Abb. 30). Die abstehende Seite ist immer die Arbeitsseite oder „pushing side“ mit welcher der Aligner auf das Attachment drückt und den Zahn bewegt.
 

                                                                                                      

Bild30:Abgeflachtes Attachment mit hoher Seite (pushing side/edged side) als Angriffsfläche für die zu bewegende Kraft.
  

Dort wo der Zahn hin rotiert wird, ist die abgeflachte geneigte (=beveled) Seite. Die gleichen Vorteile, die dieses Vorgehen bei einer Extrusion mit horizontalen Attachments hat, finden sich bei der Derotation mit vertikalen Attachments
Beachtet man das Prinzip der „Beveled Attachments“, so werden die abgerundeten Attachments überflüssig.
 

                                                                                                                               

Bild 31: Abgerundete für Torque insuffizientes Attachments mit unsicherem Kraftvektor begünstigen Aussteigen der Aligner. Hier Versuch der nachträglichen Korrektur mit Knopfanker und Gummizügen. Besser ist es jedoch, gleich die richtigen Attachments zu verwenden.

Kiefer OP  Retention

Nach Abschluss der aktiven Behandlung wurden die abradierten Schneidezähne mit Composite wieder aufgebaut, ein lingualer permanenter Retainer eingesetzt und zusätzlich tiefgezogene Retentionsschienen für die Nacht eingegliedert. Die gesamte aktive Behandlungszeit hatte zwei Jahre und 2 Monate gedauert. Die Gesamtbehandlung 2 Jahre und 5 Monate. Für die reine kieferorthopädische Bewegung wurden 19 Monate benötigt, davon 10 ½ Monate für die prächirurgische Ausformung und 8 1/2 Monate für die postchirurgische Feineinstellung der Okklusion.
 

                                      

Bild 32,33: Vergleich, Gesicht vor und nach KFO-Chirurgie Therapie
Bild 34,35:  Profilvergleich vor und nach chirurgischer Unterkiefervorverlagerung
  

                                      

Bild 36, 37: Vergleich, vor und nach Kieferorthopädie mit plastischem Aufbau der oberen mittleren Frontzähne. 
 

                                                            

Bild 38: Patient zu Beginn der Invisaligntherapie
Bild 39: Patient über zwei Jahre nach KFO-chirurgischem Eingriff mit stabilem Ergebnis

Kieferchirurgie mit Invisalign, Diskussion

Invisalign - Kieferchirugie Kontraindiziert?

Kombiniert kieferorthopädisch-kieferchirurgische Behandlungen gehören zweifellos zu den komplexeren Fällen. Das Voreinstellen der Okklusion und Anpassen des Zahnbogens in der prächirurgischen Phase ist mit festsitzender Multibandapparatur unter Verwendung standardisierter Bogenformen immer problematisch. Häufig wird nur ein Dreipunktkontakt in der Modell-OP Situation erreicht. Dieser gilt jedoch als ausreichend, da ohnehin nach jeder chirurgischen Umstellungsosteotomie eine Einstellung der Okklusion erfolgt.  Die von Ricketts et al und Roth/Williams geforderte Vorausplanung als VTO (Visual Treatment Objective) wird in Bezug auf die Okklusionseinstellung und den intraoralen Status mit dem ClinCheck in beispielhafter Weise erfüllt. Hier ist die Invisalign-Technik der herkömmlichen MB-Technik weit überlegen.

Die Empfehlungen der Firma, welche mit einer neuen Behandlungsstrategie auf den kieferorthopädischen Markt geht, sind verständlicherweise sehr konservativ und zurückhaltend. Würde sie das Behandlungsspektrum sehr weit auslegen und es käme hierbei zur Anhäufung von Misserfolgen oder Kompromissen, so hätte sie zum einen schnell ihre Kundschaft verärgert und zum anderen hätte sie die konservativen Kritiker  gegen sich aufgebracht. 

Diese von einer kieferorthopädischen Firma vorgeschlagenen Einschränkungen der Indikation können jedoch nicht ohne weiteres ungeprüft von den wissenschaftlichen Institutionen3 übernommen werden. Hier hätte durchaus eine Prüfung erfolgen müssen, insbesondere wenn eine Kontraindikation ausgesprochen wird! In  anderen Bereichen, wie der  Materialeigenschaften superelastischer Bögen wird auch nicht dem Hersteller alleine Glauben geschenkt, sondern es wurden schon viele Dissertationen zu diesem und anderen Gebieten veranlasst, bevor eine wissenschaftliche Stellungnahme abgegeben wurde. 

Auch wenn jeder neuen Technik eine gesunde Skepsis gegenüber stehen sollte, so ist es für die Kieferorthopädie nicht förderlich, wenn diese Skepsis sich ungeprüft derart ausweitet, dass hierdurch medizinischer Fortschritt und Innovation völlig ausgebremst, ja sogar verhindert werden. Universitäre Studien zur Anwendungsmöglichkeit der Invisaligntechnik bei kieferchirurgischen Fällen liegen bis dato nicht vor, bzw. sind nicht genügend veröffentlicht worden. 

Die vom Behandler gemachten  Erfahrungen sind durchwegs positiv. Eine noch bessere Planung und Übertragung zur Voreinstellung der gewünschten Okklusion ist mit einem anderen System bisher nicht möglich.

Kieferchirurgie wird dann in der kieferorthopädischen Behandlung benötigt, wenn es nicht mehr möglich ist, die Kiefer durch orthopädische oder orthodontische kieferorthopädische Maßnahmen richtig zueinander zu positionieren. Häufig bestimmt dann der Grad der Anomalie die Notwendigkeit zur Kieferchirurgie. Kieferfehlrelationen von über einen cm benötigen meist solch einen zusätzlichen Eingriff. Auch spielt das Alter eine wichtige Rolle. So ist es bei Erwachsenen mit abgeschlossenem Wachstum viel häufiger notwendig, kieferchirurgische Korrekturen mit der Kieferorthopädie zu verbinden. Ebenso spielen Vererbungsmerkmale und genetische oder individuelle Fehlentwicklungen eine nicht unbedeutende Rolle, ob Kieferchirurgie begleitend zur Kieferorthopädie notwendig ist
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Entweder ist der Oberkiefer in einer falschen Position:     OK zu weit zurück = Retrognathie;
                                                                                          OK zu weit vor      = Prognathie 

Oder der Unterkiefer befindet sich in einer falschen Position:     UK zu weit zurück: = Retrogenie oder Rückbiss;
                                                                                                    UK zu weit vor       = Progenie oder Vorbiss.

Es gibt  noch die Laterognathie wobei die Kiefer ungleich aufeinander beißen und es häufiger zu einem seitlichen Kreuzbiss (Oberkieferzähne beißen zu weit innen oder sogar zu einem seitlichen Scherenbiss (Zähne beißen aneinander vorbei) kommt.  Eine hemifaziale Mikrognathie = einseitig zu kleiner Kiefer oder einseitige Unterentwicklung einer Gesichtshälfte (hemifaziale Mikrosomie / hemifaciale Dyskinesie) kann auch die Ursache einer Laterognathie sein.